論壇速遞：小彩虹論壇第171期—Alagille綜合征病例分享圓滿結(jié)束
發(fā)布日期：2023-08-09
小彩虹論壇第171期由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院張宜瓊博士給大家分享一例Alagille綜合征病例。本次論壇邀請了復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王建設(shè)教授作為會(huì)議主持人，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肖園主任、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院庫爾班江·阿布都西庫爾教授和蔻德罕見病中心患者社群支持部艾力亞爾·艾克排爾作為討論嘉賓。
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案例分享
張宜瓊博士
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院張宜瓊博士此次分享的是一例兒童高GGT膽汁淤積病案例，從病史、查體、檢查、既往治療、診斷（含基因檢測）等方面對患兒臨床情況做了詳細(xì)講解，并綜合介紹了Alagille綜合征（Alagille syndrome, ALGS）的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)和基因變異情況。
臨床表型：患兒，男，生于2019年3月。出生后第一天即出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，血清直接膽紅素濃度、轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）活性均升高；心臟超聲提示卵圓孔未閉、肺動(dòng)脈流速增快。72日齡被轉(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院接受檢查。查體顯示身材矮?。w重和身高小于第3百分位），皮膚鞏膜黃染，特殊面容（前額突出，眼窩凹陷，鼻梁寬，下頜小尖），肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診可聞及2/6級收縮期雜音，肝脾腫大。血清生化證實(shí)了膽汁淤積癥伴有高膽固醇血癥。異常的尿微蛋白譜提示輕度腎小管損傷。通過血清學(xué)篩查，排除了剛地弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒和肝炎病毒的感染。脊柱正位片可見數(shù)個(gè)椎體中間裂，眼科檢查未發(fā)現(xiàn)角膜后胚胎環(huán)。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖顯示左肺動(dòng)脈狹窄。患兒表現(xiàn)為慢性高GCT膽汁淤積，臨床、生化和成像結(jié)果強(qiáng)烈提示Alagille綜合征。
基因檢測：采用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA）、肝臟基因Panel和全基因組測序(whole genome sequencing, WGS) 檢測結(jié)果均為陰性。既往文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)Alagille綜合征存在相關(guān)結(jié)構(gòu)致病變異，遂對先證者進(jìn)行了光學(xué)基因組圖譜（optical genome mapping, OGM）檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)先證者4號(hào)和20號(hào)染色體發(fā)生平衡易位，經(jīng)Long-range PCR、靶向二代測序和Sanger測序，確定了4號(hào)和20號(hào)染色體斷裂位點(diǎn)。該變異破壞了JAG1基因結(jié)構(gòu)，使其無法表達(dá)出有正常功能的JAG1蛋白 。
OGM技術(shù)簡介及優(yōu)勢：OGM是一種全新的超長單分子DNA檢測分析平臺(tái)：檢測分辨率低至500bp，可以一次檢測出包含插入、缺失、重復(fù)擴(kuò)展、平衡易位、倒位和非整倍體在內(nèi)的全基因組范圍內(nèi)的結(jié)構(gòu)和數(shù)目變異。
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案例討論
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肖園主任和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院庫爾班江·阿布都西庫爾教授、蔻德罕見病中心患者社群支持部艾力亞爾·艾克排爾對該病例進(jìn)行了討論。
肖園主任
瑞金醫(yī)院
瑞金醫(yī)院肖園主任受分享案例啟發(fā)，回顧了一例計(jì)劃進(jìn)行肝移植的病例?；颊呒韧∈芬伤颇懙篱]鎖，但依據(jù)血清基質(zhì)金屬蛋白酶7（MMP-7）動(dòng)態(tài)變化的結(jié)果初步排除膽道閉鎖。又因患兒存在特殊面容，懷疑Alagille綜合征，但是全外顯子檢測結(jié)果為陰性。通過張博士分享的病例受到了一些啟發(fā)：全外、全基因組、芯片、拷貝數(shù)變異測序等技術(shù)對于結(jié)構(gòu)變異尤其的平衡易位的檢出存在局限性，OGM檢測技術(shù)對于結(jié)構(gòu)變異的敏感性相對較好。因此對于臨床遺傳病的檢測，現(xiàn)有技術(shù)檢測陰性的情況下，平衡易位也可能是其致病原因。
與此同時(shí)，肖園主任也提出一個(gè)疑問：根據(jù)已有的文獻(xiàn)報(bào)道，已經(jīng)在Alagille綜合征患者中發(fā)現(xiàn)了致病性的結(jié)構(gòu)變異，對疑似平衡易位患者是否可以優(yōu)先選擇染色體核型技術(shù)進(jìn)行檢測？最后肖園主任對張宜瓊博士分享的案例作出了高度評價(jià)：在基因Panel、MLPA、全基因組等技術(shù)檢測陰性的情況下，通過OGM發(fā)現(xiàn)了一個(gè)致病性的平衡易位，輔助臨床確診了Alagille綜合征。
王建設(shè)教授
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院
王建設(shè)教授對肖園主任的疑問進(jìn)行了解答：核型分析（染色體顯帶技術(shù)）分辨率較低，即使發(fā)現(xiàn)平衡易位也很難明確斷點(diǎn)位置，還需要通過分辨率更高的技術(shù)來確定是否影響了JAG1基因。
庫爾班江·阿布都西庫爾教授 瑞金醫(yī)院
庫爾班江·阿布都西庫爾教授對患兒典型的臨床情況做了總結(jié)，如慢性膽汁淤積、高GGT、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低出生體重、肺動(dòng)脈流速快等。通過臨床表型可排除膽道閉鎖，因患兒具有典型的特殊面容以及數(shù)個(gè)錐體中間裂，高度懷疑Alagille綜合征。目前臨床上有很多常規(guī)基因檢測結(jié)果陰性的患兒，需要考慮是否存在結(jié)構(gòu)變異或深度內(nèi)含子變異，導(dǎo)致了基因功能的異常。也希望今后能發(fā)現(xiàn)更多的熱點(diǎn)變異，為更多的患者解決臨床上的困惑。
艾力亞爾·艾克排爾
蔻德罕見病中心
接下來邀請到蔻德罕見病中心患者社群支持部艾力亞爾·艾克排爾進(jìn)行本次案例的討論。艾力亞爾·艾克排爾主要負(fù)責(zé)中國罕見病患者組織的孵化和患者服務(wù)工作，在王建設(shè)教授大力支持下于2021年成立的Alagille綜合征患者組織。隨后，艾力亞爾·艾克排爾向大家介紹了Alagille綜合征患者社群的工作內(nèi)容以及現(xiàn)況。在成立后的一年內(nèi)，先后在沈陽、湖北、廣州、上海等多個(gè)地方舉辦了線下醫(yī)患交流會(huì)，也在線上開展了多場“患教”活動(dòng)，提升了患者對疾病的認(rèn)知。自2021年6月開始了Alagille綜合征患者注冊登記及調(diào)研工作，目前已經(jīng)有280例患者登記在冊。在一年多的工作中該組織了解到了患者的需求，希望在日后的工作中更好地配合醫(yī)生進(jìn)而解決患者的問題。艾力亞爾·艾克排爾強(qiáng)調(diào)目前Alagille綜合征患者不僅面臨著誤診、漏診、治療不佳等多重困境，還面臨著患者家屬及患者心理負(fù)擔(dān)、多學(xué)科疾病治療和管理難等問題，希望通過本次討論得到各位老師的指導(dǎo)，在未來的社群發(fā)展中解決當(dāng)前患者社群面臨的難題，告知患者如何配合開展疾病調(diào)研，為Alagille患者診療盡一份力。
安宇老師
復(fù)旦大學(xué)
隨后，復(fù)旦大學(xué)安宇老師與各位參會(huì)老師就Alagille綜合征的診斷及鑒別診斷、JAG1基因蛋白表達(dá)量的功能試驗(yàn)驗(yàn)證、疾病的單倍劑量不足和外顯不全、RNA-seq在肝病診斷中的應(yīng)用等問題展開了激烈的討論。庫爾班江老師表示，JAG1基因在肝臟中表達(dá)，血液中表達(dá)量很少，如后續(xù)需要且必要做肝穿實(shí)驗(yàn)，可進(jìn)行蛋白表達(dá)量和mRNA轉(zhuǎn)錄特點(diǎn)的分析。安老師也建議可將Alagille患者根據(jù)表型特征疾病嚴(yán)重性分類，共同分析基因型表型的關(guān)系和修飾基因，進(jìn)而揭示疾病的致病機(jī)制從而提升疾病的預(yù)后。RNA-Seq作為測序技術(shù)的衍生，不僅可以識(shí)別異常剪接異構(gòu)體，確認(rèn)編碼區(qū)或非編碼區(qū)的剪接異常變異，還能對轉(zhuǎn)錄分子表達(dá)量進(jìn)行定量，有助于精準(zhǔn)醫(yī)療，但目前RNA-seq仍然是一個(gè)輔助基因組測序技術(shù)的方法，能提高診斷效率，未來的應(yīng)用前景看好。
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案例總結(jié)
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王建設(shè)教授主持線上的各位專家有關(guān)該案例的討論，復(fù)旦大學(xué)人類表型組研究院的安宇老師對會(huì)議進(jìn)行了總結(jié)，總結(jié)如下：
1Alagille綜合征癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，典型的癥狀為慢性膽汁淤積、先天性心臟病、特殊面容、蝴蝶椎、眼部異常及腎臟異常等，臨床需要做好鑒別診斷，對于疑似Alagille綜合征的患者，臨床要做好鑒別診斷，最終需要通過基因檢測的方法來確診。
2對于Alagille綜合征外顯不全和臨床異質(zhì)性，后續(xù)可以做基因型和表型相關(guān)性的研究，以及找到它的修飾基因，從而能夠更加精準(zhǔn)的干預(yù)疾病。
3對于臨床上高度懷疑Alagille綜合征，常規(guī)檢測技術(shù)（如熒光原位雜交技術(shù)、下一代測序等)均未找到相關(guān)基因的變異，可進(jìn)一步考慮結(jié)構(gòu)變異（如倒位、 易位、重排、重復(fù)、大片段插入/缺失等）。通過新技術(shù)的應(yīng)用，如OGM光學(xué)圖譜、Mate-pair等來排查目標(biāo)基因是否存在復(fù)雜結(jié)構(gòu)變異。
4OGM對染色體相互易位變異有較高的分辨率檢測能力，推薦其作為疑難遺傳病的補(bǔ)充檢測手段。
5應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生和科研工作者的合作，在日常的工作中盡可能的幫助患者明確病因，發(fā)掘更多的致病機(jī)制，讓原本病因不明的患者得到明確的診斷，從而進(jìn)一步進(jìn)行再生育風(fēng)險(xiǎn)的評估和遺傳咨詢。
本期小彩虹論壇第171期“Alagille綜合征病例分享”在大家熱烈的討論和分享中順利謝幕。專家老師們從診斷、鑒別診斷、檢測技術(shù)、治療預(yù)后等方面做出了全面解讀和專業(yè)點(diǎn)評。不僅使大家對Alagille綜合征的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和基因檢測有了深刻的了解，也認(rèn)識(shí)到了患者群體面臨的困境，引發(fā)了專業(yè)醫(yī)生們對該疾病的思考，從而更好更專業(yè)地解決臨床患者的問題。小彩虹論壇歡迎大家來分享你們的故事、講述你們的病例，敬請期待下一期小彩虹論壇案例分享會(huì)~
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“小彩虹論壇”-架起醫(yī)學(xué)-基因檢測和咨詢-遺傳機(jī)制研究的橋梁
主辦單位：
上海市遺傳學(xué)會(huì)-臨床遺傳與遺傳咨詢專業(yè)委員會(huì)（CGGC）
小彩虹醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)者會(huì)
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中國遺傳學(xué)會(huì)遺傳診斷分會(huì)
全國生育健康遺傳關(guān)懷合作聯(lián)盟
上海遺傳學(xué)會(huì)臨床遺傳與遺傳咨詢專業(yè)委員會(huì)旨在以罕見病和遺傳病患者為主要關(guān)注對象，支持出生缺陷防控咨詢師及遺傳檢測，遺傳咨詢事業(yè)的健康發(fā)展，建設(shè)基于國際共識(shí)和中國國情及患者具體信息和臨床需求的權(quán)威數(shù)據(jù)庫，知識(shí)庫和遺傳咨詢原則，促進(jìn)臨床遺傳學(xué)，出生缺陷防控及遺傳咨詢事業(yè)發(fā)展，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供不斷更新和長久持續(xù)的培訓(xùn)，關(guān)注臨床遺傳和遺傳咨詢相關(guān)研究方向，為遺傳咨詢相關(guān)問題提供科學(xué)建議和精準(zhǔn)指導(dǎo)。
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